Erfelijke hemochromatose

1. Omschrijving van de aandoening 

Volwassen hereditaire hemochromatose (hierna "HH" genoemd) is een autosomaal recessieve (erfelijke) aandoening die voorkomt bij ongeveer 1 op de 300 mensen (Edwards et al.). De carrierfrequentie in de bevolking bedraagt 1/10. HH is een erfelijk defect van het ijzermetabolisme waarbij het lichaam dus te veel ijzer uit een normaal dieet absorbeert. Het lichaam heeft geen mogelijkheid om overtollig ijzer af te voeren. Na een aantal jaren stapelt een uitzonderlijk hoge hoeveelheid ijzer zich in onder meer vitale organen zoals de lever op (zelfs 50 tot 100 maal het normale gehalte) en dit kan eventueel tot levercirrose en -kanker leiden. De stapeling van ijzer is rechtstreeks toxisch voor de weefsels en leidt tot progressieve orgaanbeschadiging.

Verder kan deze overmatige afzetting van ijzer verantwoordelijk zijn voor onder andere hartkwalen, artritis, diabetes (brons diabetes), chronische vermoeidheid, gewrichtspijn, impotentie, onvruchtbaarheid, vroege menopauze, buikpijn, gewichtsverlies of een combinatie van deze kwalen en vroegtijdig overlijden. HH of ijzerstapeling is dodelijk behalve indien het vroegtijdig ontdekt en adequaat behandeld wordt. 

Naast de primaire (of genetische) vorm van hemochromatose is er nog een secondaire vorm, namelijk een verhoogd ijzergehalte verworven door inname van enorme hoeveelheden ijzersupplementen (in voeding of ijzerpillen bijvoorbeeld) of veelvuldige bloedtransfusies. Ook overmatig gebruik van alcohol en vitamine C (verhogen de absorptie van ijzer uit de voeding) kunnen tot ijzerstapeling leiden. Bepaalde vormen van bloedarmoede veroorzaken eveneens hemochromatose. Naast de volwassen, HFE-gen geassocieerde vorm, bestaan er nog andere erfelijk bepaalde vormen van ijzerstapelingsziekte die echter geen verband houden met mutaties in het HFE-gen (zie verder) zoals neonatale (N-HC) en juveniele hemochromatose (J-HC). 

Ijzer is nochtans nodig voor ons hemoglobine dat de zuurstof in het bloed vervoert, maar te veel ijzer in het lichaam is dodelijk omdat het de organen en weefsels aantast tot op het ogenblik dat dit overtollige ijzer op passende wijze wordt verwijderd (zie behandeling). Drie tot vijf gram ijzer is voldoende voor het goed functioneren van het lichaam. Het teveel aan ijzer wordt opgeslagen in een proteïne, ferritine genaamd. Het transferrine in de bloedsomloop neemt het ijzer op en verdeelt het. Bij HH-patiënten loopt dit systeem fout en het transferrine raakt verzadigd met ijzer en het surplus verspreidt zich naar de lever, het hart, de pancreas, de schildklier en andere organen. Het lichaam heeft maar 1 milligram ijzer per dag nodig om goed te functioneren en de rest wordt opgeslagen. In HH bereikt deze absorptie een hoeveelheid van 4 tot 5 mg per dag en er stapelt zich zo 15 tot 40 gram ijzer in het lichaam. Ongeveer de helft van het lichaamsijzer bevindt zich in het hemoglobine van de rode bloedcellen en daarnaast is de lever de belangrijkste plaats waar de voorraad lichaamsijzer wordt opgeslagen. 

Gezien ijzer een katalysator is (reageert zeer sterk met zuurstof), krijgen we een overproductie van oxiderende moleculen ("hydroxyl radicals") en precies deze biochemische reactie leidt tot beschadiging van de organen (peroxydatieve beschadiging).

2. De symptomen

Bij mannen worden de symptomen meestal rond het 40e levensjaar vastgesteld. Bij vrouwen duurt het iets langer omdat de meeste vrouwen beschermd zijn door bloedverlies tijdens de menstruatie en bevalling. HH kan zich echter al uitten op veel jongere leeftijd. De symptomen zijn dikwijls vaag en ijzerstapeling kan tot de volgende klachten leiden: chronische vermoeidheid, een gevoel van zwakte, hartonregelmatigheden, leverlijden, gewrichtsklachten, onvruchtbaarheid, impotentie, vroege menopauze, diabetes mellitus, verdonkerde huidkleur (huidpigmentatie), duizeligheid, gewichtsverlies, (boven)buikpijn (vooral rechts), enz. Mensen met een ernstige ijzerstapeling hebben ook meer kans op infecties. 

Er is dus geen helder en eenduidig ziektebeeld. Door deze veelheid aan mogelijke klachten, welke niet uniek zijn voor hemochromatose, denken artsen niet altijd aan hemochromatose als mogelijk oorzaak. Indien een arts wel aan hemochromatose denkt, is de diagnose (zie diagnose) eenvoudig te stellen.

Patiënten kunnen de aandoening hebben zonder dat er klinische manifestaties optreden en dit is eigenlijk het beste tijdstip om de diagnose te stellen. Als er klachten optreden, betekent dit dat de organen door het te veel aan ijzer beschadigd zijn. Daarom is het zeer belangrijk dat de diagnose in een vroeg stadium wordt gesteld, al is dat vaak moeilijk omdat de klachten in het begin gering zijn en vaak niet wijzen in de richting van hemochromatose. Voorkomen is beter dan genezen! Daarom wordt in sommige landen aan preventieve screening van de bevolking gedacht maar hier is het kostenplaatje een breekpunt.

3. De oorzaak 

De oorzaak van HH is de aanwezigheid van een defect in beide kopieën van het normale hemochromatose gen, het HFE-gen, dat de patiënt van zijn ouders heeft geërfd (van elke ouder één). Genen controleren het complexe scheikundige huishouden van het lichaam en worden door de ouders aan hun kinderen doorgegeven. 

Een HH-locus werd reeds geruime tijd gelokaliseerd op de korte arm van chromosoom 6 (een van de 23 paren in elke menselijke cel) in de buurt van de HFE-locus (Human Lymphocyte Antigens). In augustus 1996 is na vele jaren onderzoek in deze regio door Dr. Roger Wolff en zijn medewerkers bij Progenitor Inc. (vroegere benaming Mercator Genetics Inc.) in Amerika een gen geïdentificeerd dat een rol speelt bij HH: het HFE gen (Feder et al.). Dit nieuwe gen vertoont gelijkenis met de MHC klasse I genen maar de precieze functie ervan en de rol die het speel in de pathogenese van HH zijn voorlopig onbekend.

4. De diagnose

Bij de diagnose wordt rekening gehouden met verschillende factoren: 

  • verhoogde transferrine saturatie en serum ijzer 
  • verhoogde leverenzymen symptomen (zoals chronische vermoeidheid, diabetes, artritis, hartklachten, verdonkerde huidkleur, enz.) 
  • leverbiopsie
  • DNA genetische test 
  • CT (computed) scan / MRI (magnetic resonance imaging) scan 
  • familie geschiedenis voor HH

noot: leverkanker wordt vooral aangetoond met radiologische technieken zoals CT en MRI. Wanneer men volgens radiologische gegevens zou vermoeden dat een leverkanker aanwezig is, zou men vermijden daaruit een biopsie te nemen omdat na de heelkundige behandeling van de kanker (door heelkundige wegname of transplantatie) er eventueel een uitzaaiing van de kankercellen zou kunnen optreden in het punctiebiopsietraject.

Een normale transferrine saturatie is tussen 12 en 45 % en het normale ferritine tussen 5 en 150. Indien de uitslag hoog is (transferrine saturatie > 45 % of ferritine > 150), kunt u door een DNA genetische test HH laten bevestigen en met de behandeling starten. Een laag cijfer voor ijzer daarentegen kan wijzen op eventuele chronische interne bloedingen, een tumor, kanker of een chronische infectie. Kankercellen en bacteriën hebben bijvoorbeeld ijzer nodig om te groeien. Deze cellen verwijderen ijzer uit de normale circulatie en kunnen tot een lage saturatie leiden. 

Wat kan deze test aantonen:

a) Dat u drager bent van een mutatie voor HH (heterozygoot). HH is een recessieve aandoening en in de regel zijn de dragers van een recessieve aandoening "normaal". Een studie in "New England Journal of Medicine" van 12 december 1996 toont aan dat ijzerconcentraties in het bloed van dragers hoger zijn dan het gemiddelde. Dus, bij HH hebben de dragers een verhoogd risico (5%) voor een opname van te veel ijzer, maar de meeste carriers hebben geen symptomen en worden niet ziek. De jaarlijkse bovenvermelde bloedproef is nuttig. Wellicht is het goed dezelfde zaken te vermijden zoals HH-patiënten (zie verder), doch hieromtrent bestaan geen gegevens. 
Wie heterozygoot is, heeft dus één defect geërfd van één van de ouders, bijvoorbeeld omdat een van de ouders drager (heterozygoot) of aangedaan (homozygoot) is. Wanneer een van de ouders aan de ziekte lijdt, zullen alle kinderen drager zijn. Indien de andere ouder toevallig ook drager is, zullen gemiddeld 1 op 2 van de kinderen homozygoot zijn voor de mutatie en dus HH hebben. 

b) Dat u de 2 mutaties voor HH heeft en een hoog risico hebt om de ziekte te ontwikkelen. U zult in dit geval 1 enkele mutatie aan uw kinderen doorgeven. Homozygote personen hebben de aanleg dus van beide ouders geërfd.

c) Dat uw klinische diagnose van HH bevestigd wordt. 

d) Zelfs al heeft u geen symptomen voor HH, geen hoog serum ijzer, enz., maar heeft u de 2 mutaties voor HH, dan heeft u een zeer hoge kans om de ziekte in de toekomst te ontwikkelen. 
Nadat de diagnose gesteld werd, raden we aan om elke bloedverwant (niet alleen de naaste familie) van de patiënt te testen en te volgen omdat de aandoening erfelijk is. Zowel mannen als vrouwen (voor en na de menopauze) en kinderen (vanaf 3 jaar) komen hiervoor in aanmerking. 
Belangrijk is dat bij een aantal patiënten waarvan de diagnose klinisch werd gesteld de bovenvermelde mutaties niet voorkomen en het defect zich dus waarschijnlijk elders bevindt! Daarom blijft de biochemische proef zeer belangrijk. Gezien evidentie verkregen werd voor het feit dat de H63D mutatie in combinatie met de C282Y verantwoordelijk kan zijn voor HH, is het belangrijk dat het lab ook voor deze H63D mutatie test.

5. De behandeling

5.1. Therapeutische aderlatingen

De behandeling voor HH bestaat erin om het overtollige ijzer in het lichaam onmiddellijk te verwijderen door wekelijkse (of soms tweewekelijkse, afhankelijk van het initieel ferritine gehalte) therapeutische aderlatingen. De behandeling duurt zo lang het hematocriet hoger is dan 35 (of een hemoglobine van 10) vóór elke behandeling en tot het ferritine lager is dan 20-50 ng/ml. Na de ontijzering moet de behandeling blijven doorgaan à rato van 3 tot 4 behandelingen per jaar voor de rest van uw leven en moet het ferritine lager blijven dan 20-50 ng/ml en de verzadigingsgraad beneden de 50 % . Het serum ijzer, ferritine, transferrine en TIBC op deze tijdstippen laten controleren is geen overbodige luxe. Het is eveneens belangrijk om minstens één maal per jaar de leverfuncties te laten controleren. 

Zijn de levertest abnormaal, dan moeten ze elke 2 tot 3 maand getest worden tot ze opnieuw normaal zijn. Er wordt aangeraden om vóór elke behandeling het hematocriet te laten controleren om na te gaan of de frequente aderlatingen niet tot bloedarmoede hebben geleid. Hoe eerder met de behandeling wordt begonnen, hoe minder schade er kan optreden en hoe beter de vooruitzichten zijn.

Bij een laag hemoglobine tijdens de initiële behandeling kan vitamine B (meer bepaald foliumzuur) een oplossing bieden. Per aderlating (ongeveer 500 gr bloed) vermindert het ijzergehalte met ongeveer 200 tot 250 milligram en daalt het ferritinepeil gemiddeld met ongeveer 20 tot 25 punten. HH is niet geneesbaar en daarom moet de patiënt zijn hele verdere leven gevolgd en behandeld worden. In geval van secondaire hemochromatose dient na het bereiken van het normale ferritine-gehalte geen verdere behandeling meer te gebeuren.

Na iedere aderlating worden nieuwe rode bloedcellen vlot aangemaakt in het beenmerg en hiervoor wordt het in het lichaam opgeslagen ijzer, als noodzakelijke grondstof hiervoor, gebruikt. Na verloop van tijd zal al het overtollige ijzer uit het lichaam verwijderd zijn, al kan dat soms jaren duren. Door deze therapie wordt verdere orgaanbeschadiging door ijzer voorkomen. 

Personen met ernstige bloedarmoede (of te nauwe aders) kunnen een ijzerchelator gebruiken (gewoonlijk Desferal), een geneesmiddel dat de uitscheiding van ijzer met de urine stimuleert. 

Indien de patiënt vroegtijdig wordt behandeld en er geen andere complicaties aanwezig waren op het ogenblik van diagnose, kan hij met een normale levensverwachting rekenen.

5.2. Wat vermijden? 

Volg een aangepast dieet: eet minder of geen rood vlees en lever, vermijd vitamine C supplementen en alcohol (vitamine C en alcohol verhogen de absorptie van ijzer). Vermijd het koken in gietijzeren potten en pannen en neem nooit ijzerpillen of supplementen die ijzer bevatten. Het is belangrijk om de labels van bereide voeding te controleren omdat heel wat producten met ijzer verrijkt worden. Zo bevatten sommige merken cornflakes bijvoorbeeld 100 % RDA (recommended daily allowance) ijzer. Eet geen rauwe of onvoldoende gekookte schaaldieren omdat rauwe weekdieren soms een bacterie (Vibrio vulnificus) bevatten die zich kan vermenigvuldigen nadat deze schaaldieren werden gevangen. Indien u de weekdieren rauw of onvoldoende gekookt eet, blijven de bacteriën leven en kunt u heel erg ziek worden door voedselvergiftiging.

Laatst aangepast op woensdag, 06 februari 2013 14:43

Advertenties

 

Laatste berichten

Meest gelezen

Disclaimer

Alle documenten op deze sites zijn louter informatief en mogen niet als rechtsgeldige beschouwd worden. De vzw kan niet verantwoordelijk worden gesteld voor de informatie op deze website. Hoewel het onze bedoeling is om bijgewerkte en juiste informatie te verspreiden, kunnen we geen perfect resultaat garanderen. Eventuele onjuistheden die ons worden gesignaleerd, zullen we zo spoedig mogelijk verbeteren.

Powered by Webdesign en fotostudio verhuur onderdeel van PeoplesProjects.